火災とまぎらわしい煙又は火炎
を発するおそれのある行為の	届出書	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　南会津地方広域市町村圏組合
　消防署長　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
発生予定日時	自	　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　時　　　分	
	至	年　　　月　　　日　　　　　時　　　分	
発生場所		
燃焼物品名
及び数量		
目的		
その他
必要な事項		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
 備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所等の所在地を記入すること。
　　３　その他必要な事項には、消火設備の概要その他参考事項を記入すること。 
　　４　※の欄は、記入しないこと。